一、文件制订的背景情况

　　按照国家的部署，公立医院改革分为三个领域推进，即完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理。2009年以来，本市牢牢把握纳入国家公立医院改革试点城市(共17个城市)的机遇，积极推进三个领域的改革。完善服务体系方面，重点推进了郊区三级医院建设“5+3+1”项目、部分二级医院功能转型、建设浦东和新虹桥两个国际医学园区等工作;创新体制机制方面，重点推进了落实财政投入政策、市级公立医院基本建设债务化解、调整医疗服务价格、实施医保总额预付制度等工作;加强内部管理方面，重点推进了公立医院预约诊疗、一站式付费、临床路径管理、优质护理服务、增加门诊专家配备、方便慢性病患者配药等服务举措。经过四年的努力，本市公立医院改革试点工作取得了阶段性的进展。

　　但是，与国家提出的“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的要求相比，本市公立医院改革还任重道远，尤其是在“建机制”方面还面临艰巨的任务，这也是下一步改革的重中之重。为此，市政府出台了《三年行动计划》，明确了2013-2015年本市公立医院改革的总体要求和任务;各部门出台了八个配套文件，推动《三年行动计划》的贯彻落实。

　　二、文件总体考虑和主要特点

　　总体考虑：按照增加投入与转变运行机制相结合、控制医药费用与确保医院可持续发展相结合、强化考核监管与调动医务人员积极性相结合、推进信息化建设与加强制度创新相结合等“四个结合”的原则，以公益性为核心，以信息化为手段，明确完善投入机制、分配机制、监管机制、评价机制、药品供应管理机制、协同服务机制、卫生信息平台建设、区县考核要求等八个方面的改革措施。

　　文件特点：一是抓住《三年行动计划》的重点任务和关键环节，体现指导性;二是明确各项任务的具体要求和实施路径，突出操作性;三是在明确基本要求的同时，给区县留出一定的操作空间，发挥创造性。

　　三、下一步公立医院改革的关键措施

　　公立医院改革，关键是“转机制”。要建立严格有效的监管机制、客观公正的考核评价机制、与绩效挂钩的投入补偿机制、科学规范的收入分配机制，形成正确的利益导向，引导公立医院进入公益性和运行效率相统一的发展轨道。主要措施包括：

　　(一)完善监管机制。医疗服务面广量大，环节众多、专业性强，传统监管模式存在明显的缺陷，一是主要依靠各种规章制度，但缺乏有效的控制手段;二是主要是事后监管，缺乏有效的过程管理;三是监管信息不充分，难以实现精细化管理。创新监管模式，就要运用信息化技术，强化控制手段;通过“制度+科技”，实现全程化、精细化、智能化监管，提高监管的力度、深度和有效性，使政府监管职能履行更加到位。

　　(二)建立评价机制。尽管过去也年年考核、层层考核，但传统的考核评价方法也有明显不足，考核数据主要通过统计报表和医院上报，容易被人为因素干预，不能反映真实情况;考核结果缺乏进一步运用，考核的作用没有得到体现。此次配套文件中明确提出建立以公益性为核心、以结果为导向，涵盖公共服务、基本医疗、医院管理、公众满意四方面36个指标的综合评价体系;以信息化为支撑，实现数据源头采集、后台集成，确保数据客观真实、评价结果公正透明;将评价结果与政府投入、医保拨付和院长绩效考核挂钩，引导公立医院跟着政府的“指挥棒”走。

　　(三)完善投入机制。公立医院改革，政府需要增加投入，但仅靠做“增量”难以保证改革取得良好效果，更重要的是转变投入方式。原有的投入方式，工资和运行费用主要按职工人数拨付，公共卫生经费主要按服务人口数拨付，专项经费主要按项目预算拨付，投入与服务产出、服务绩效不挂钩，增加投入不能带来机制的转变。因此，必须转变政府的投入方式，依据医疗机构的服务数量、质量、效果、满意度等考核结果以及医疗服务监管结果确定投入，建立政府购买服务机制，激励医疗卫生机构改善服务绩效，提高财政投入的效率。

　　(四)改革分配机制。在公立医院原有分配模式下，医院主要根据业务收入确定可分配总额，内部分配也主要以科室业务收入为依据。这种按收入多少进行分配的方式，在很大程度上刺激了创收，不利于体现公益性。因此，必须改革分配模式，改变以收入核定可分配总额的方式，建立以工作量、人员成本、工作绩效为基础的工资总额核定办法;改变按业务收入提成的内部分配方式，建立基于医务人员绩效考核的收入分配办法，将岗位工作量、服务质量、规范服务、费用控制、患者满意度等绩效考核结果作为收入分配的依据，使医院和医务人员从注重收入转变为注重服务产出和绩效，建立多劳多得、优绩优酬的分配制度。由于医疗机构存在门诊、急诊、抢救、住院、手术、公共卫生等各种类型的服务，因此在工作量统计时引入“标化工作量”，便于统计工作总量。

　　(五)完善药品供应管理机制。探索建立招采合一、量价挂钩的药品集中招标采购机制。鼓励各区县在市中标范围内开展联合遴选、集中采购、收支分离、集中支付。推进医院药品库存信息和供应商信息系统对接，实现医院药品库存最小化。建立临床医生处方分析信息化系统，严格监管临床用药行为，遏制“以药腐医”。

　　(六)完善协同服务机制。建设区域性实验室诊断、影像诊断中心，为区域内各级医疗机构提供技术支撑和集约化服务。加强公立医院对基层医疗卫生机构的支持，市级医院预约诊疗平台优先向家庭医生开放，提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。各区县综合医院设置老年医疗护理床位，实行急慢分治。强化医院、康复机构、老年护理机构之间的分工协作，提高医疗资源利用效率。

　　(七)完善信息化支撑体系。推进公立医院改革，不仅要完善制度设计，还要具备有效的管理手段。上述监管、评价、投入、分配机制的转变，都必须以信息化为基础。今年，本市将实现各级各类医疗卫生机构互联互通和信息共享，下一步要加快建设市、区两级卫生综合管理信息平台，深化信息化应用，发挥信息化具有的客观性、时效性、智能化、精细化等优势，为加强医疗卫生服务监管和落实公立医院改革各项措施提供支撑。

　　(八)强化工作考核。市政府专门印发《三年行动计划区县任务落实情况考核要求》，将公立医院改革纳入市政府对区县政府工作考核范围，明确2013年九个方面、27项考核要求，对每项任务设定考核权重、明确评分办法。通过严格考核，推动各项改革任务有效落实。

　　7月9日市政府新闻发布会问答实录

　　总额怎么确定，能不能突破财政部对于事业单位用于薪酬分配的部分，不能多于业务收入25%到30%的规定?如果要采用新的分配模式，具体操作上会不会采用收支两条线办法?

　　许速：公立医院多1、东方卫视：我们也知道公立医院改革突出公益性，政府投入必不可少，医改做了很多，大家都在说政府要加大投入，现在教育投入占gdp4%，医改这一方面有没有类似增长投入比例确定下来?上海“5+3”实验，把以药养医模式取消，药房物流也包出去了，服务价格也在改变，是不是现在能够达到平衡?还是有一个比较大缺口?

　　许速(市医改办副主任、市卫生计生委副巡视员)：自从2009年国家实行新医改，国家对卫生投入逐年增加。国家的要求是规定卫生投入增长不能低于财政同期的支出增长水平。国家当时提出新医改三年8500亿投入，现在实际上已经大大超过这个数字，据我所知道已经达到一万五千亿。从上海来说，上海卫生投入2012年统计数字比2011年同期投入增加27%，上海的卫生总投入已经超过150亿。

　　第二个问题，在医改过程当中建立了国家基本药品制度，实行零差销售。同时在公立医院改革当中推出一个非常重要举措，这个举措就是要取消药品加成，实行药品零差率销售。上海在新的四家三级医院进行试点，从试点到现在来看，应该说总体比较平稳，老百姓也能够接受。从医院的运行来说，还是比较正常，也比较稳定。另外，四家三级医院也实行了新的药品供应采购模式，就是通过药品供应链一体化方式，降低药品采购供应总成本，同时也建立了药品采购过程规范措施。总体从四家医院试点情况来说，达到了当时卫生改革提出的目标。

　　强度、劳动复杂程度，采取不同的标化值来计算。通过这样计算，比较辛苦的岗位如急诊岗位，妇产科有一些岗位，我认为其标化值可以提高。这项工作我们在逐步实施过程当中，还将不断的完善和调整。

　　4、财经媒体：有三个问题。首先上海二级以上公立医院基药使用比例怎么样?这个比例根据药品使用金额确定的吗?上海公立医院是否存在一个基药不够用情况?您是如何评价去年医保总额预付情况，对三级甲等医院重点科室反映费用不足如何协2、21世纪经济报道：关于改革分配机制请教一下，工资年来已形成了以收入提取分配总额的分配方式。但如果公立医院的分配总额跟收入挂钩，会刺激医院增加总收入，加重老百姓看病费用负担，同时也会形成一些利益导向所造成的过度检查等不合理行为。我们在这轮医改过程当中，要建立新的一种分配机制。这种分配机制改变过去以收入切入，转变为以工作量和成本切入，通过核定工作量、人员成本标准，并根据服务绩效结果核定人员费用。关于工作量的统计，我们建立了一个标化工作量概念。这也不是我们的发明，比如说能耗也有标准煤的概念，大气污染也有碳排放量概念，这是一样的概念。医院里面虽然有不同工种，但是可以引入标化工作量，把很多工作量过去不可比变成可比，通过标化后测算每个标化工作量的人力成本应该是多少。我认为我们应该是在公立医院核定工资标准范围之内。随着改革不断推进，今后人员费用从结构上来说要逐步增加，医院里的采购性支出成本要逐步降低。通过这样的一种调整，把医务人员的价值逐步体现。但是人员费用增加，我们一定是要有依据，一定要和工作量、工作质量结合起来予以核定。这样的方法我认为是透明的，阳光的，公开的，公正的，这种以标化工作量方式来提取人员成本，我认为是一种科学的体系。

　　3、解放日报：关于改革分配机制的问题，是不是在这轮改革当中，比如急救儿科产科医生收入会有提高?请具体解释一下标化工作量概念。现在上海三级医院里面有没有改革分配机制做的比较好的典型?

　　许速：谢谢解放日报记者。标化工作量概念，就把医院各种工作量，建立一个可以采集，容易统计的方法。比如说，把门诊作为一个标化工作量，我们可以把住院床日按照卫生部统计口径，三个到四个床日为一个门诊量。一个急诊可以算到1.5甚至2个工作量。包括手术、重大抢救等都可以通过这种方法建立起标化值以及标准化体系。这种标准化体系，可以使得工资总额提取的方法从收入来提取改变为按工作量和人员成本标准提取。这种突破以后，第一个对医务人员有一个比较好的激励，就是按照工作量、按照工作质量、老百姓满意等指标确定收入，形成多劳多得，优绩优酬的分配体系。同时我们想通过建立这样一种体系，不是说医院里挣多少钱都可以进行分配，必须根据你做了多少事，做好了多少事，对社会的贡献，社会对你的认可，这样提取可分配资金。

　　医保办管理。就卫生计在医院里不同岗位，也可根据不同的岗位技术难易程度、劳动调?上海公立医院改革中是否会效仿闵行药品管理模式，在招标中引入二次议价?

　　瞿介明(市卫生计生委副主任)：关于二级以上公立医疗机构基本药物使用比例，按照2010年原卫生部发布第一次基本药物目录范围(307种)，加上上海增补，一共是688种。这是按照化学名定的，按照商品名和规格还远远不止688种。在社区卫生中心严格按照卫生计生委要求，在688种上海基本目录范围之内，通过集中招标以后，确定哪些药品是进入上海688种中标范围，医疗机构根据中标的目录进行采购，然后实行15%批零差价取消。二、三级医疗机构所使用基药比例，按照金额计算，因为种类比较多，二三级专科和综合性医疗机构比例有所不同，一些二三级医疗机构，基药达到35%甚至40%。这个比例来说，国家卫生计生委也有这样一个要求，尽量鼓励二三级医院使用基药，有利于在二三级医院诊断以后的慢性病病人可以到社区卫生中心进行进一步治疗，真正做到重心下移，在社区卫生中心进行慢性病的治疗。

　　关于基本药物上海实施情况，近两年多来，总体上运行比较平稳，基本上比较好地满足了基层用药需求。我们也要求各个区县卫生局，包括各个社区卫生中心，进一步根据患者的用药需求做好个性化的咨询和引导，同时做好宣传。因为更多的情况是，同一个化学名，但是不同的商品名，我们设想一下，同样一个抗高血压药，可能中标药物不是自己原来习惯使用的商品名，但是同样另外一个同样化学名但不同商品名的高血压药物同样也是非常好的，那么这是中标的，完全可以使用，这就要做好对病人用药的引导咨询。

　　关于医保这块，现在按市政府的部门分工，是归人力资源和社会保障局下属的生委了解的情况，关于医保总额预付，近几年来对整个上海医保费用的合理控制发挥了很好的作用。当然，全国包括上海，整个医保制度也在根据医疗卫生体制改革的需要进行不断的完善过程当中。上海医保部门也在积极的研究更加科学更加合理的方法，比方说用数学模型测算各个医疗机构的医保总量，更好的起到科学规范管理，同时也鼓励医疗机构更好的服务于病人。我知道关于医保总额预付情况大概是这样。

　　许速：回答你第三个问题。这次我们五个部门已经发了文，就是关于完善区县公立医疗机构药品供应管理实施方案。这个方案的内容，是规范药品采购和供应环节上的一些问题。实际上是用现代物流药品供应方法，使药品物流成本降低。闵行区所做的，基本上是按照世界卫生组织药品供应链采购规范，通过供应链一体化管理，把医院的内部供应链和企业的外部供应链实行整合，大大降低了物流成本。闵行是在上海市统一招标体系下面，遵照国家统一价格以及最高零售价格，不存在二次议价，完全按照国家价格体系实施。只不过通过物流怎么能够改变药品流转速度，减少库存，加快财务结算速度，来降低总成本。

　　5、中央电视台：上海已经在四家医院进行了药品采购机制新探索，我们在采访过程当中也了解到，并不是所有医生都乐于接受新的药品改革机制，会不会遇到一些难点?新的药品供应管理机制会不会将来在上海全市公立医院铺开?有没有时间表?

　　庭医生可能会在市级医院预约诊疗有一系列优许速：谢谢中央电视台记者。应该说上海四家三级医院实施药品新的采购供应模式，总体是比较顺利的。从医生的使用来说，我认为应该要满足医生的药物使用习惯，对这块来说我认为没有什么太大的问题，应该说都是能够满足的。第二，我认为是要满足老百姓从疾病角度来说对药品的需求，从我们现在统计数据和实施情况分析来看，这两点都没有发生问题。对于医药分开取消药品加成，这么大一件事情来说，市委市政府是高度重视，我们已经做了几套方案。目前推出的这个方案是我们先期试水的方案，探索的方案，我们还要充分分析、不断要总结完善，待成熟以后推广这个制度。

　　6、香港南华早报：关于公立医院完善机制改革方面的问题，上海公立医院尤其是大型三甲医院引入民营资本和社会资本，卫生计生委是什么样一个态度?

　　瞿介明：上海公立医疗机构和社会办医疗机构都是作为上海整个发展重要组成部分，今天开这样一个新闻发布会，主题想法是向大家通报，更好按照国家要求结合上海实际，让公立医院在以后的运行和发展当中更好体现公益性。所以作为上海公立医疗机构现有的一些特需服务，都要逐渐从公立医疗机构当中剥离，向上海已经确立的两个高端医疗服务园区，就是浦东国际医学园区和新虹桥国际医学园区集中。这也是更好的体现基本医疗服务职能，体现公益性的措施。

　　第二个，今年2月7日，市政府下发了上海市进一步促进社会办医疗机构的若干意见，推出了28项鼓励和引导支持社会办医的各项举措，包括从土地、税收和准入等等一系列的措施。我们要建立与上海国际大都市相适应的高端医疗服务业，也是作为我们这轮医改的重要工作。所以，总体的方向是非常明确的，基本医疗要更好的做实做强，使得公立医院更好体现公益性。另外一条腿，就是要把上海的社会办医高端医疗服务业做强做大。

　　7、香港大公报：关于家庭医生的问题，刚刚从材料中看到家先便利措施。我们也发现，从推出家庭医生到现在还有很多市民没有体会到家庭医生在身边的感觉，不知道有家庭医生这件事情。想问一下现在上海推进家庭医生进展情况?家庭医生是否只是作为医分流机制，还是可以起到督促居民在平时日常生活中养成良好健康习惯，尽早发现健康隐患的角色?

　　瞿介明：上海在这轮医改当中，很重要的一项工作就是要强基层，更好地可持续发展。上海在国家医改的基本要求基础之上，进行的一项探索性的工作，就是家庭医生制度。家庭医生制度在西方国家，特别是像英国、加拿大等等这些国家，都是一个运行多年，而且取得积极成效的这样一项制度。作为上海来说，要更好的把基层医疗服务体系做好，把我们居民的基本健康做好，所以我们也是在积极探索这项制度。在全科医生这样一个基础之上，或者社区卫生中心六位一体功能基础之上，我们试点了家庭医生制度。但是我想说明的是，家庭医生制度与家庭医生是两个不同的概念，作为家庭医生制度是一个系统设计的，是体现了以全科医生作为主体或者以全科医生组成的一个服务团队，向与家庭医生签约的居民或者家庭提供全程的健康为主导的，这样的一个服务模式。所以在市民当中，近期一段时间，我们也在积极的宣传家庭医生制度，希望我们的居民更多的和家庭医生家庭医生团队签约，能够进入到家庭医生制度服务当中来。

　　我们在上海十个区试点以后，经过一年多时间，现在已经逐渐在全市各个区县推开家庭医生制度。这项制度逐渐在上海形成一个全面覆盖，可能还需要一定的时间。因为还需要足够的家庭医生数量，也就是全科医生的数量。按照计算的话，2500个居民一个家庭医生的数量，我们上海可能还需要几年时，经过规范化的培训以后，才能够达到覆盖全体常住居民的家庭医生的需求。目前从试点情况运行情况来看，效果还是非常明显。

　　第二个方面，要使家庭医生制度当中家庭医生和服务团队，能够更好的为其签约对象提供全程健康服务，发挥家庭医生更多的优势，那就是刚才提到的，除了一般的健康指导服务以外，如果病人需要到上级医院看专科医生，需要预约就诊、挂号等等，我们给家庭医生优先签约权利等等。这些工作都是在逐渐的开展当中。

　　8、新华社：之前公立医院改革更多是在新建医院和个别区县试点，随着医改三年行动计划和八项文件配套出台，是否意味着上海公立医院改革有一个全面铺开?能不能再介绍一下上海在公立医院改革的推进中怎么样更好调动医务人员积极性?

　　许速：关于公立医院改革，市政府去年召开公立医院改革大会，出台公立医院三年行动计划，在这个行动计划已经明确，改革是全面推进，总体有一个设计，分阶段逐步实施和推行。第一步在四家新建的三级医院实行先期一步改革，同时我们在区县公立医院开始实施改革。通过改革以后积累一点经验，在面上逐步推开，因此实际上是一个全面的概念。

　　瞿介明：关于调动医务人员积极性的问题，也是大家非常关注。根据国家层面的医改要求和上海的医改要求，医改要成功，医务人员的积极性调动至关重要。近几年来市委市政府对于整个医改工作当中，如何调动医务人员积极性也是极其重视，把这项工作作为医改工作重要的组成部分，加以组织落实推进。

　　具体来说，有这么一些方面：第一个是要推进医务人员分配制度调整，使得我们的分配体制更多的向一线医务人员，向高强度岗位医务人员倾斜，向高技术高风险的岗位倾斜。同时，另一个很重要的方面是向服务好、质量好、群众满意的医务人员倾斜，使得医务人员做好做坏不一样，做多做少不一样。第二方面，近几年来，上海在全国也是最早推出，从2009年开始，连续调整了4000多个医疗服务收费价格，降低了检查费用，像检验、大型检查，提高了手术和其他技术劳务项目价格，更好的体现医务人员的劳务价值和技术含量。第三方面，除了待遇以外，医务人员职业归属感和职业的发展也很重要。上海市在全国率先推出了住院医生培训，统一招录、统一培训、统一考核、统一保障。经过合格的培训以后的住院医生，可以同时拿到四个证书，也就是研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医生培训合格证书、以及执业医生资格证书。这样住院医生在培训的同时，可以安心的在临床一线从事临床医疗工作，更好的为患者服务。大家都知道，以往进入医院以后，有不少的医生一边上班，还要一边攻读硕士学位，做研究工作，客观上分散了他的精力。新的住院医师培训体系，更好使得他能够安心的服务好患者。同时我们在职称晋升，优秀青年医生的培养等一系列计划，更多的向青年医务人员和一线医务人员倾斜，使得他们的培养和他们的发展有更多的机会，有更多的空间，使得他们能更好的看到他的发展规划和他的前景。第四个方面，改善执业环境和医患关系。2010年在市委市政府大力支持下，市司法局、市卫生计生委建立了第三方人民调解机制，来解决医患矛盾医患纠纷。十七个区县都成立了医调委和医调办，到目前为止已经超过140多名专业的从事医调工作的工作人员。也就是，如果有患者跟医院发生纠纷，如果赔偿诉求超过三万元，必须到各个区县的医调委、医调办进行专门调解，超过三万元不能在医疗机构里面进行处置。这样一个调解机制，更好的使得医疗机构和医务人员从医患矛盾当中解脱出来。同样，这样的一个调解机制，很好的维护了患者、患者家属和医务人员的权益。所以我想简单的大概有这么四个大方面，在推进上海医改过程当中，我们也是着力注重调动医务人员的积极性。